Здоровье

Аденома паращитовидки

Опухоли эндокринной системы встречаются не так часто, как новообразования других локализаций. Тем не менее, их симптоматика и прогноз зависят от своевременной диагностики и лечения. Неоплазии паращитовидной железы встречаются чаще у женщин. Заболевание типично больше для пожилых пациентов. Но у молодых людей оно тоже встречается. Опухоли этого органа могут быть злокачественными и доброкачественными. Последние встречаются в подавляющем большинстве случаев — примерно в 80-85% случаев выявленного первичного гиперпаратиреоза.

Самая распространенная форма — аденома паращитовидной железы. Симптомы этого заболевания не всегда удается распознать и сопоставить верно, поэтому в течение длительного периода пациенты лечатся у урологов или нефрологов.

Причины заболевания

Среди этиологических факторов аденоматозной гиперплазии органа есть генетическая (семейная) предрасположенность, а также пищевое поведение. Считается, что облучение тоже может стать триггером пролиферации гормон-продуцирующих клеток.

Говоря об алиментарном факторе, следует отметить важное значение витамина Д. Его недостаток у детей вызывает рахит, у взрослых его депривация чревата синдромом первичного гипертиреоза, который впоследствии при нарушении механизма отрицательной обратной связи трансформируется в доброкачественную неоплазию.

Генетические предпосылки реализуются в развитии сочетанных опухолевых заболеваниях органов эндокринной системы. Существует так называемый синдром множественных эндокринных неоплазий. Есть три варианта:

Наследственный фактор

Синдром Вермера — это первый тип сочетанной патологии. Развивается опухоль паращитовидной железы и новообразования инкреторного аппарата поджелудочной железы и аденома гипофиза.МЭН 2 типа (А) демонстрирует сочетание аденомы паращитовидной железы и феохромоцитомы. Нередко выявляется медуллярный рак щитовидной железы.Синдром множественных эндокринных неоплазий 2Б сочетает в себе признаки МЭН 2А и опухоли нервной ткани (невриномы).

Заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания кальция и витамина Д3 могут при длительном течении вызвать гиперпаратиреоз и гиперплазию ткани паращитовидной железы. Это касается резекции желудка или кишечника, а также паразитарных инвазий.

Патогенез клинических проявлений аденомы

Ключевой момент механизма симптомов при гиперплазии тканей щитовидной железы — нарушение петли отрицательной обратной связи. Увеличивающийся уровень кальция в крови не вызывает адекватного снижения секреции паратиреоидного гормона. Его возрастающая концентрация приводит к тому, что развивается ситуация со снижением уровня фосфатов крови (гипофосфатемия) и одновременное избыточное выведение этого аниона с мочой — гиперфосфатурия.

Указанные изменения уровня фосфорного остатка приводят вкупе с повышенным уровнем кальция сыворотки крови к склонности к камнеобразованию в почечной ткани. Поэтому нефролитиаз — частое проявление аденомы паращитовидной железы.

Костная ткань подвержена выраженной резорбции: катаболические процессы превосходят анаболические. Это связано с выраженным повышением уровня паратгормона крови. Важной мишенью этого соединения являются клетки-остеобласты. При гиперпаратиреодидизме они приобретают фенотип остеокластов, которые разрушают ткани кости.

Читайте также:Питание при тиреотоксикозе: особенности питания, рецепты

Типичны также изменения со стороны других электролитов. С учетом известного антагонизма между катионами кальция и магния гиперкальциемия приводит к снижению уровня магния. Возможно развитие метаболического ацидоза, чаще присоединяющегося при тяжелом течении заболевания или больших размеров опухолевого очага.

Клинические проявления аденомы

Существует пять клинических форм гиперпаратиреодного синдрома. Из них 4 проявляются выражено, одна – бессимптомная:

Оссалгия

метаболический варианткостная форма с преобладанием остеопенического синдромапочечный вариант с формированием нефролитиаза и частыми приступами почечной коликисмешанная форма сочетает в себе признаки почечного и костного варианталатентный вариант без клинической симптоматики

Поражение костей — самое распространенное клиническое проявление описываемого заболевания. Симптоматика неспецифичная, поэтому клиницисты часто ошибаются с диагнозом и не назначают необходимые исследования. Бывают ситуации, когда проявления со стороны костной системы необоснованно относят к признакам сенильного остеопороза у пожилых женщин. На какие симптомы следует обращать внимание:

уменьшение роста (по сравнению с таковым в 30-летнем возрасте)переломы, которые не сопровождаются выраженным болевым синдромомдлительная консолидация переломовшаткость, а также выпадение зубовоссалгии — костные боли неопределенной локализации, которые становятся интенсивными при попытке совершения движенийслабость, немотивированная усталостьмиастения, миалгия, которые напоминаютобщеитноксикационный синдромболи в суставах, напоминающие подагрический артрит

При длительном течении и выраженной остеопении нарушается походка из-за остеолиза бедренных и других костей нижних конечностей. Остеопоротические изменения следует исследовать тщательно, учитывая возможный вторичный характер их появления при аденоме паращитовидной железы.

Каждый пятый пациент с первичным гиперпаратиреозом (болезнью Реглингхаузена-Энгеля) страдает поражением почечной ткани. На ранних этапах развивается мочекаменная болезнь. При исследовании камней и мочевого осадка при этом выявляются оксалаты кальция.

Нефролитиаз проявляется приступами почечной колики. При назначении необходимого перечня исследований доктор должен выявить уровень паратгормона даже при нормокальциемии, так как он не всегда повышен даже при гиперпаратиреодизме.

Нередко при действии паратиреоидного гормона при его избытке на почки в рамках любой из пяти перечисленных форм патологии развивается жажда и полиурический синдром. При длительном существовании аденомы появляются признаки нарушения функции почек — хронической почечной недостаточности.

Со стороны системы пищеварения отмечается склонность к запорам. Возможна тошнота. Боли, появляющиеся при этой эндокринопатии, могут симулировать синдром острого живота и такие заболевания, как панкреатит, аппендицит, холецистит и кишечную непроходимость. Болевой синдром локализуется в эпигастральной области живота. Его возникновение связано с кальцификацией сосудов, питающих органы пищеварения.

Диагностика заболевания

План обследования пациента для подтверждения гиперпаратиреоидизма и исключения других причин включает общеклинические способы, биохимический анализ и использование инструментальных методик.

Анализ крови

Общий анализ крови обычно выявляет гипохромную анемию. При дальнейшем исследовании профиля железы выясняется, что она носит перераспределительный характер. Возможно ускорение СОЭ.

Читайте также:АИТ щитовидной железы: лечение и прогноз для дальнейшего развития

Обследование мочи демонстрирует избыток солей — оксалатов. После колики появляется эритроцитурия. Если нефролитиаз осложняется пиелонефритом, то в моче можно увидеть много лейкоцитов и бактерии. Нитратный тест при этом положительный.

Биохимический анализ сыворотки крови преследует своей целью выявление кальциемии, нарушения функции почек и исключения патологии печени и других органов гепато-билиарной зоны, а также желудка и кишечника. Повышение уровня креатинина, мочевины, а также остаточного азота говорит о том, что имеет место хроническая недостаточность почечной функции. Увеличенный уровень трансаминаз, билирубина позволяет натолкнуть на мысль о том, что следует исследовать состояние печени и гепатобилиарной зоны на предмет выяснения воспалительной или механической этиологии гипербилирубинемии.

Фракции кальция в сыворотке крови исследуются при наличии камней и любом подозрении на гиперплазию тканей паращитовидной железы. Интерес представляет как содержание ионизированного катиона, так и кальция, находящегося в связи с транспортным белком — переносчиком. При гиперпаратиреоидизме повышается уровень обеих фракций.

Следующий важный специфический показатель — концентрация паратиреоидного гормона — ПТГ. Существуют особенности:

Бессимптомное течение заболевания сопровождается нормальным содержанием описываемого показателя.Костная, почечная и смешанная формы болезни могут увеличивать концентрацию ПТГ в несколько раз.

Исследованию подлежит общий уровень паратиреоидного гормона и его интактный фрагмент. Их определяют с помощью иммунолюминисценции. Более специфично определение концевого фрагмента, который более специфичен для доброкачественной гиперплазии органа. Этот показатель более информативен.

Инструментальные методы исследования

При развитии клинических проявлений костной формы первым способом, который позволит определить остеопению или остеопороз, остеолиз, является рентгеновская денситометрия. Она оценивает такие параметры, как архитектоника кости, показатели ее минеральной плотности. Исследованию подлежит позвоночный столб, кости предплечья и бедро. При выявленном остеопорозе следует вести диагностический поиск и дифференцировать это состояние другими заболеваниями, сопровождающимися остеопенией.

УЗИ органов

Ультразвуковое исследование призвано оценить состояние органов брюшной полости и почек. При панкреатите или холецистите визуализируются типичные эхо-признаки — повышенная эхогенность и неоднородность структуры. Почки при наличии нефролитиаза содержат камни. Ультразвуковое исследование выявляет их наличие, определяет локализацию конкрементов. При присоединении бактериальной флоры чашечно-лоханочная система становится деформированной, расширенной. Это состояние носит название пиелоэктазии.

УЗИ щитовидной железы и паращитовидной железы может помочь в визуализации аденомы, гиперплазии или карциномы органа. Но не всегда оно будет информативным, так как бывают случаи атипичной локализации щитовидной и паращитовидной железы. Эти ситуации требуют использования томографического исследования с помощью КТ или МРТ.

Сцинтиграфия предполагает внутривенное введение меченых атомов. Последующее рентгенологическое обследование выявляет узлы — «холодные» или «горячие». Следующий этап — интраоперационное исследование паращитовидной железы. Оно дополняется гистологическим анализом.

Для исключения язвенной болезни и прочих поражений слизистой желудочно-кишечного тракта используется фиброэзофагогастродуоденоскопия. Аденома паращитовидной железы имитирует сахарный диабет в ряде случаев. Поэтому нужно исследовать уровень сахара в крови и гликемический профиль.

Читайте также:Гипертиреоз субклинический (тиреотоксикоз): клиника, симптомы и лечение

Дифференциальная диагностика

Клинические проявления и лабораторные признаки этой патологии могут встречаться и при других заболеваниях. Самое важное — дифференциальный диагноз между доброкачественно протекающей аденомой и карциномой паращитовидной железы. Симптоматика обоих новообразований сходная. Но у карциномы есть особенности (они проявляются при большинстве злокачественных опухолей):

Потеря весПотеря весаа

отвращение к пище, анорексияпохудение без очевидных причинбледный кожный покровсубфебрилитет на протяжении длительного временинарастание тревожностисонливость, усталостьжалобы на сердцебиение и снижение толерантности к физическим нагрузкам

Исключить рак позволит проведение томографического исследования и определение уровня онкомаркеров. Также анализируется вовлечение в процесс региональных лимфатических коллекторов.

Хроническая дисфункция почек — проявление большого количества нефрологических, урологических, сердечно-сосудистых заболеваний. Очень часто это состояние сопровождает диабетический нефросклероз. Необходимо исключить это заболевание с помощью определения гликемии, уровня гликозилированного гемоглобина, проведения глюкозотолерантного теста.

Протеинурия характерна для почечной недостаточности в рамках сахарного диабета. Есть также один важный клинический признак, характерный для первичного гиперпаратиреоза и нетипичный для диабетического поражения. Это снижение аппетита. Ведь при нарушенной толерантности к глюкозе и сахарном диабете развивается полидипсия и полифагия.

Нередко гиперкальциемия имитирует клинику острого живота. Поэтому скорая помощь доставляет пациентов в хирургическое отделение больницы с такими предварительными диагнозами:

почечная коликаприступ хронического панкреатита или острая ситуацияприступ желчнокаменной болезни или печеночная коликаострый аппендицитхолециститкамень в области мочеточникакишечная непроходимость

Для исключения этих состояний требуется проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, ультразвуковое исследование почек, рентгеноскопия толстой кишки, биохимические анализы по cito.

Лечение и прогноз

Медикаментозная коррекция состояния требуется при проведении предоперационной подготовки. Она включает ограничение потребления продуктов, богатых катионами кальция. При выявленном остеопорозе необходимо применение бисфосфонатов.

При тяжелой гиперкальциурии обосновано использование стероидных гормонов. Метаболический ацидоз корригируется с помощью раствора гидрокарбоната натрия. Оправдана инфузионная терапия с растворами глюкозы и натрия хлорида.

Хирургический подход требует удаления органа. Операция называется паратиреоидэктомией. Доступ к органу такой же, как и при выполнении вмешательств на щитовидной железе.

После оперативного вмешательства все измененные биохимические параметры возвращаются к нормальным значениям. Остеопороз требует использования бисфосфонатов. Через полгода лечения необходимо выполнить контроль с помощью рентгенологической денситометрии.

Камнеобразование приостанавливается. Однако, необходима диета с ограничением оксалат-содержащих продуктов. Один раз в три месяца следует мониторировать изменения общего анализа мочи, а раз в год — ультразвуковое исследование почек.

Прогноз считается благоприятным. Работоспособность полностью восстанавливается за исключением ситуаций с развитием патологических переломов, нарушений скелета и почечной дисфункции.

Источник: vselekari.com